Si definisce iperidrosi una condizione in cui la produzione del sudore è eccessiva e non segue i normali bisogni legati al processo di termoregolazione dell’organismo. La secrezione del sudore è regolata da stimoli provenienti dal sistema nervoso simpatico. Un eccessivo lavoro di questa parte del sistema nervoso causa un abnorme secrezione di sudore, alla base dell’iperidrosi.
Distinguiamo un’iperidrosi secondaria, conseguenza di una patologia a monte tra cui l’ipertiroidismo, obesità, menopausa, malattie psichiatriche oppure farmaci come le terapie ormonali antitumorali, ed una forma essenziale dove non è rilevabile una causa specifica.
Essenziale nella diagnosi questa distinzione in quanto è solo la forma essenziale (dove viene curato il sintomo e non la causa) che può beneficiare del trattamento chirurgico di cui parleremo.
L’iperidrosi viene classificata in base alla zona in cui si manifesta: palmare, ascellare, plantare. Meno frequente la forma facciale. La forma al tronco e alle cosce esula dal trattamento chirurgico. Nello stesso individuo si può avere associazione di due forme: per esempio palmare/plantare o palmare/ascellare.
L’incidenza della condizione è stimata al 2-3% della popolazione.
La terapia chirurgica dell’iperidrosi viaggia affiancata da una terapia di tipo medico: dalle sostanze antitraspiranti per i casi più lievi, alla ionoforesi, al trattamento mediante iniezione sottocutanea di tossina botulinica, che è la forma di maggiore successo. Nella forma palmare però questa iniezione viene riferita dai pazienti (e nella nostra casistica lo è spesso) come piuttosto dolorosa e comunque, per le caratteristiche della tossina stessa, ad effetto temporaneo variabile dai 4 a 6 mesi, e pertanto il trattamento deve periodicamente essere reiterato per mantenere un risultato soddisfacente. Il trattamento chirurgico mediante sezione della catena simpatica come poi vedremo, crea un risultato permanente.
Un possibile effetto collaterale del trattamento chirurgico dell’iperidrosi, variabile come incidenza e soprattutto come importanza è l’iperidrosi compensatoria, condizione dove l’organismo stimola, a mo’ di compensazione, una maggiore sudorazione in altre parti del corpo: tra le più frequenti ricordiamo l’area interscapolare, sternale, periombelicale e inguinale
La forma palmare è la più interessante dal punto di vista chirurgico, sia per l’ottimo risultato dell’intervento e la scarsissima tendenza alla recidiva, sia per la minore incidenza e importanza dell’iperidrosi compensatoria e di conseguenza per la soddisfazione del paziente che, anche se si ritrovasse con una maggiore sudorazione a livello periombelicale ad esempio, si tratta comunque di una zona a minor impatto “sociale” rispetto al palmo delle mani.
La forma plantare non isolata risponde inizialmente all’intervento ma in seguito tende a recidivare, mentre la forma isolata non è responsiva al trattamento chirurgico toracico. La forma ascellare isolata, pur responsiva al trattamento, è la forma più gravata dall’iperidrosi compensatoria sia come incidenza che come importanza; pertanto preferisco consigliare in prima istanza la terapia medica, meno dolorosa a livello ascellare.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
L’intervento viene eseguito in regime di Day Surgery, comprendente il pernottamento, mediante
tecnica toracoscopica in anestesia generale.
Vengono effettuate due incisioni cutanee sulla linea ascellare media-anteriore a livello del IV spazio intercostale di circa un centimetro, attraverso le quali si inseriscono due Toracoport da 5 mm: uno permette il passaggio dell’ottica toracoscopica (anch’essa da 5mm) e l’altro quello dell’uncino elettrificato di Cuschieri, con il quale si interrompe mediante coagulazione-sezione la catena simpatica.
L’interruzione avviene a livello della III e IV costa, con esclusione del III ganglio simpatico, preferibile nella forma di iperidrosi palmare in particolare. E’ stato notato che sezioni più alte, con esclusione del II ganglio, o più estese, sono maggiormente gravate dall’effetto collaterale dell’iperidrosi compensatoria, sia come incidenza che come intensità; inoltre il rischio di ledere il I ganglio simpatico con la conseguente Sindrome di Horner è elevato data la sua variabile posizione anatomica.
Si posiziona temporaneamente un drenaggio pleurico in aspirazione e si procede in maniera analoga dall’altro lato. Alla fine dell’intervento globale i drenaggi pleurici vengono rimossi e il paziente rientra in reparto.
Il giorno dopo si esegue di norma una radiografia standard del torace per verificare la completa riespansione del parenchima polmonare ed il paziente può così essere dimesso.
La rimozione dei punti di sutura avviene dopo otto giorni. Il risultato dell’intervento risulta comunque apprezzabile già pochissimo dopo la fine dello stesso, con cute calda e asciutta che contrasta in maniera drammatica con l’aspetto delle mani rilevato alla visita pre-intervento.
Controllo clinico del paziente a un mese dall’intervento anche con radiografia del torace, e a sei mesi dall’intervento (solo clinico a meno di variazioni) con valutazione della soddisfazione e della qualità di vita.
Dott. GORLA Alberto Gianmaria
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